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DRG改革医药行业影响预估(一)

【编者按】2019 年 6 月 5 日,国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局联合印发《关于按疾病诊…

【编者按】2019 年 6 月 5 日,国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局联合印发《关于按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》,确定了北京、天津、河北省邯郸市等 30 个城市作为疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点城市,并要求各试点城市确保 2020 年模拟运行,2021 年启动实际付费。这意味着,作为医保支付方式改革的核心,DRG 从试点到全国推进明确了时间表。

本文首发于中国药品流通,作者柳志梅;经亿欧大健康编辑,供业内人士参考。

DRG(疾病诊断相关分组 diagnosis related groups,DRGs)是指根据病人年龄、性病、住院天数、主要诊断、病症、手术处置、疾病严重程度及合并症、并发症等因素,将临床特征与医疗资源消耗相近的病人分入一组,以组为单位打包确定价格、收费、医保支付标准,定额付费。

简单来说,DRG 就是将同质的疾病、治疗方法和资源消耗(成本)相近的住院病例分在同一组,确定好每一个组的打包价格,医疗保险机构实行「一口价」打包收费。给医院付费。

DRG 实施对医药行业有何深远影响?

实施 DRG 的初衷就是控制医疗费用不合理增长,因此 DRG 倒逼医院节约成本,对入组病人提供合理诊疗,减少大处方和过度检查。短期来说,医药行业面临又一重大冲击,药企面临医院用药量和用药金额双下降的压力。此外,叠加公立医院药品零加成,4+7 带量采购扩等政策,医保控费将渗入医药运营各个环节,辅助用药必然被剔除,而高价原研药将大概率被疗效相似的仿制药代替。长期而言,DRG 之后,医院用药结构将趋于合理,将正向促进医药行业洗牌,利好做新药、做好药(优质仿制药或者获得临床验证的中药)的企业。

DRG 的推广将是院外市场加速发展的机会。对于医药第三方平台来说,是一个市场利好。DRG 将缩短大批患者平均住院日,但患者出院后还需要用药,通过网上复诊处方,药师审核,物流配送,患者康复或慢病用药需求转移至院外。搭建、打通、完善线上挂号问诊、处方流转、医保衔接、物流配送、集结终端、网订店取的患者用药闭环,将是互联网医药企业发展的题中应有之义。

DRGs 是医保支付方式重大改革

随着我国医疗费用持续增长,医保部门为了让医保基金的每一分钱都花在刀刃上,他们不得不考虑如何 ” 省钱 “。” 省钱 ” 意味着可能削减某一方的利益,甚至是多方的利益。于是,DRGs 这一新型医保支付方式改革,引起医保、医院、药企三方之间新的利益博弈。  

国际经验

从 20 世纪 70 年代起,世界各国都面临医疗费用增长速度加快,医保资金不堪重负的问题。为了更好控制医疗费用增长,上世纪 80 年代国际上兴起了通过将病例进行组合从而控制医疗费用的研究,比较有代表性的方案就是 DRGs,依据住院病人的年龄、临床诊断、手术与操作、合并症与并发症、疾病转归等个体因素,将临床过程相近、资源消耗相似的病例归类至同一个诊断组。

对各 DRGs 诊断组制定支付标准并对医疗机构预付费用,就是疾病诊断相关组-预付费制度(diagnosis-relatedgroups prospective payment systems,DRGs-PPS),其基本逻辑是同类型疾病的服务强度和复杂程度相近,被认为成本相近,所以付费的额度应该是一致的。

DRGs 更多是作为医院日常监管与评价的一种方法在推行,主要应用于急性住院病例的分组和风险调整,对于门急诊、康复、精神疾病、罕见病等患者通常并不适用。

1983 年美国实施了 DRGs 医保支付后,有效缓解了医疗费用的增长速度。美国老年保健医疗保险计划咨询委员会 2005 年的报告表明,美国 65 岁以上的平均住院天数从 1982 年的 10.2d,降低到 2003 年的 5.5d。

在国际上,以诊断相关分类法为基础的预付制度也被公认为较先进的医疗支付方式。相关发达国家应用经验表明,与其他支付制度相比,DGRs 可以在确保病人获得较好疗效的前提下,减少不必要的检查、用药,节约医疗费用有效缓解了医疗费用的不合理增长。此后被更多国家引进,并结合本国情况进行改良实施,取得了显著效果。

中国 DRGs 的八年探索

近年来,我国也积极探索部署 DRG 医保支付方式改革。下面梳理了国内有关医保支付方式改革进程:

2011 年 7 月 18 日,北京市人力资源和社会保障局、卫生局、财政局和发展改革委员会联合下发了《关于开展按病种分组 ( DRGs ) 付费试点工作的通知》。北京成为全国首个使用 DRGs 付费的城市。北京选取了包括北京大学第三医院在内的 6 家三甲综合医院作为作为第一批试点医院,试点下来,患者负担有所减轻,医保费用增长可控。

2011 年 7 月,原卫生部下发《卫生部办公厅关于推广应用疾病诊断相关分组(DRGs)开展医院评价工作的通知》,要求在全国卫生系统推广北京市的经验做法,其中包括运用诊断相关疾病组(DRGs)方法开展医院评价。

2015 年,国务院办公厅下发《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》中提到,深化医保支付方式改革。建立以按病种付费为主,按人头付费、按服务单元付费等复合型付费方式,逐步减少按项目付费。鼓励推行按疾病诊断相关组(DRGs)付费方式。

2015 年,《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》明确提出推进按病种付费等支付方式改革。

2017 年,国家发展改革委、国家卫生计生委、人力资源社会保障部《关于推进按病种收费工作的通知》,明确各地二级及以上公立医院都要选取一定数量的病种实施按病种收费,城市公立医院综合改革试点地区 2017 年底前实行按病种收费的病种不少于 100 个。

2017 年,国务院办公厅《国务院办公厅进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》要求,从 2017 年起,进一步加强医保基金预算管理,全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。到 2020 年,医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务,按项目付费占比明显下降。

2018 年 12 月 20 日,国家医疗保障局发布《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点通知》要求,各省、自治区、直辖市医疗保障局,推荐 1-2 个城市作为 DRGs 试点城市。

我国用了近十年时间将 DRGs 从点到面逐步推开。这对深化医药卫生体制改革有着重要的推动作用。不过,每一种付费方式都不是完美的,DRGs 推行后也需要其他付费方式来配合,有些疾病并不适合 DRGs 付费,如慢性病、精神类疾病等,仍然可以保留总额控制、按项目付费或按人头付费等结算方式,多元复合式医保支付方式才是我国医保付费的方向。

DRGs 细解

DRG 使医保部门的重心从 ” 管钱 ” 转变到如何 ” 省钱 “,其具体运作比较复杂。实施 DRGs 的必要条件一是临床诊疗经验,二是信息系统技术,三是标准成本及全成本核算。

目前,我国病种成本核算均以病种费用为基础,该测算方法可造成病种成本的极大差异,如同病种在不同地区的成本差异在 2~3 倍以上,甚至在同地区、同规模医院,其成本差异也在 1 倍以上。尽管有学者提出应用临床路径测算病种成本,但这只从流程方面规范了病种成本的测算步骤,没有对各环节的成本进行确认和有效分摊。我国有很多 DRG 分组系统,如北京、上海、广州、成都等都各有分组系统,系统完善后,只要医生准确填写病案首页,DRG 系统就会自动将某个病例分到相应的组里。

一般疾病的诊断可以达到上万种,但一家医院 DRGs 通常也就几百种,综合性三甲医院的病组数通常在 500-700 之间,规模较大、综合实力在全国领先的可以达到 700 种以上。

临床资源消耗是 DRGs 很重要的一个因素,同一个 DRGs 组里不一定只有一个疾病,只要是一个系统疾病,临床路径、医疗资源消耗相似,都可能被分到一个组。如 ” 呼吸系统感染 / 炎症不伴合并症与伴随病 ” 被界定为 1 个 DRG 病组,两个分别患有肺炎和支气管炎且不伴有其他合并症或伴随病的病例均可归入这一个 DRG 组。

长期以来,各地开展的按病种、按 DRG 等支付方式改革都只做到医院端,即医保和医院之间按打包价格进行支付,医院和病人之间仍按项目收费。这一做法仅起到了医保控费的作用,却不能真正实现利用打包付费改变医院和医生行为的目标。

后来,DRG 收付费直通病人端,真正实现了按 DRG 收费和付费,即每一个 DRG 组不论是医院向患者收费、还是医保向医疗机构付费,该组的价格标准是统一的,病人出院时按规定比例支付个人应付的部分,医保根据当地医保资金的总额和本地医保政策制定出的补偿比例向医疗机构支付医保应付的部分。

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